Восстановление внимания и работоспособности больного

Больные с поражениями головного мозга очень часто жалуются на снижение концентрации внимания, трудности сосредоточения, рассеянность и отвлекаемость.

Некоторые пациенты не замечают имеющихся проблем с вниманием, однако, независимо от степени критики к своему состоянию, они существенно затрудняют повседневную жизнь больного.

Поэтому, если у пациента имеются нарушения внимания, то, несмотря на наличие других когнитивных проблем, начинать реабилитационную работу нужно именно с данной психической функции .

Тренировки внимания проводятся в раннем и среднем восстановительном периодах после инсультов или черепно-мозговых травм с применением стимулов разных модальностей и постепенным повышением уровня сложности заданий.

В процессе занятий необходимо обеспечить пациенту обратную связь о производительности, наличии ошибок или неэффективности используемых стратегий в повседневном поведении.

Обучение следует начинать на самом простом уровне заданий, на котором у пациента могут быть выявлены ошибки внимания.

Обучение должно происходить и в слуховой, в зрительной модальностях. Переход на другой уровень сложности следует осуществлять только тогда, когда пациент стал справляться с 80% предлагаемых заданий.

Значительную роль играют компьютеризированные методы тренировки внимания, направленные на улучшение различных его аспектов. В большинстве работ выделяются следующие параметры внимания, подлежащие тренировке:

Концентрация внимания: способность реагировать на раздражители, последовательно представленные в определенной модальности. Многие специалисты начинают занятия по восстановлению внимания именно с заданий на концентрацию.

К самым простым упражнениям такого рода можно отнести наблюдения за реальными объектами: прослеживание перемещения источника света или звука, распознавание знакомых звуков, поиск определённого объекта среди ряда предметов и т.д.

С целью тренировки селективности внимания применяются упражнения на распознавание зрительного образа объекта в группе похожих на него изображений или в условиях помех.

Например, можно предложить пациенту различные варианты «Корректурной пробы», начав с невербального варианта, содержащего ряды геометрических фигур. По мере успешного выполнения больным подобных заданий, можно усложнить их, заменив невербальное содержание упражнений на буквы или цифры.

В компьютеризированных заданиях пациент также осуществляет поиск определённых стимулов среди дистракторов (например, стрелки, направленной вверх) среди букв. Сложность задания можно варьировать, увеличивая сходство стимулов-целей и стимулов-дистракторов (например, появление стрелки, указывающей вниз).

Устойчивость внимания: способность поддерживать внимание в условиях непрерывной, монотонной или повторяющейся деятельности. Задания включают расположение предъявленных чисел по возрастанию или по убыванию, сортировку по алфавиту слов, входящих в предложение.

Избирательность внимания: способность сохранять ответ, несмотря на отвлечение, или способность ингибировать ответы на конкурирующие стимулы. Упражнения включают прослушивание определенных тонов или слов, конкурирующих с фоновым шумом.

Переключение внимания: способность переключать внимание между различными стимулами, которые требуют разных ответов. Подобные задания могут быть представлены, например, разным количеством нажатий клавиши при появлении стрелки в зависимости от её цвета или направления (или сочетания этих признаков).

Распределение внимания: способность реагировать на более чем один стимул одновременно или выполнять более, чем одно условие задачи одновременно. К таким упражнениям относятся задания на сортировку объектов.

Содержание и тяжесть нарушений внимания в значительной степени зависят от локализации поражения головного мозга.

Так, сопоставление результатов исследования внимания и памяти показывает, что у больных с преимущественным поражением подкорковых структур нарушения памяти всегда сопровождаются нарушением внимания: при легких нарушениях — у 39,5% и 34,9% больных соответственно, при умеренных нарушениях — у 40,3% и 46,5%, при выраженных нарушениях — у 12,4% и 11,6%.

С учётом характера имеющихся нарушений при поражении структур I блока, необходимо включать в занятия упражнения, содержащие материал, не требующий удержания в памяти нескольких стимулов одновременно.

Например, при поиске отличий на картинках перед пациентом должны одновременно находиться стимульная картинка, и ряд похожих на неё изображений, чтобы он не проводил сравнение по памяти.

Если при поражении структур I блока мозга страдает преимущественно непроизвольное внимание при относительной сохранность произвольного (что создаёт благоприятные условия для компенсации с его помощью имеющихся нарушений), то при повреждении III структурно-функционального блока нарушения носят более сложный и грубый характер.

Произвольное внимание оказывается нарушенным, в то время как непроизвольное внимание носит характер повышенной «откликаемости» на внешние стимулы и не поддаётся самостоятельной коррекции, в результате чего пациент демонстрирует «полевое» поведение, теряя целенаправленность деятельности. В тех случаях, когда нарушены функции III блока, пациентов обучают техникам самоконтроля.

Эти тренировки осуществляются в условиях повседневной деятельности больного и обычно заключаются в обучении его компенсаторной технике самоинструкций.

Например, добиваются того, чтобы каждый раз при переходе улицы больной повторял про себя фразу, побуждающую его внимательно посмотреть сначала налево, а после достижения середины улицы — направо.

Также используется выделение значимых для пациента объектов с помощью цвета, крупного шрифта, рамок и других приёмов.

В целом, можно выделить несколько общих правил тренировок внимания:

1. Из-за трудностей переноса на повседневную действительность навыков, полученных при выполнении отдельных упражнений, затрагивающих тот или иной аспект внимания, необходимо включать в занятия комплексные упражнения, приближенные к окружающей пациента реальности (например, прислушивание к голосу собеседника на фоне шума).
2. Использование пациентом речевой саморегуляции, компенсирующей дефицит внимания. Например, проговаривание вслух тех параметров, по которым нужно выделять стимулы.
3. Отработка стратегий, позволяющих снизить информационную нагрузку, приводящую к снижению показателей внимания. Так, можно предложить больному делать паузы между выполняемыми задачами, замедлять темп их выполнения, распределять задачи в зависимости от их приоритетности.